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電気工事の技術力は当然ですが
料金プランも含め最適な電気環境を
ご提案いたします。
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ご希望される工事
ウォールコネクター不具合・修理
ウォールコネクターの移設
その他
ご依頼の内容や、不具合の場合は、症状を分かる範囲で詳しくご記入ください。
名前
連絡先電話番号
メールアドレス
郵便番号
住所
ウォールコネクターが設置されている場所が住所と異なる場合はご記入下さい。
現在のウォールコネクター設置場所の住所
ウォールコネクターの移設希望の場合は、移設先の住所をご記入下さい。
移設先のウォールコネクター設置場所の住所
お乗りのお車
Model S
Model X
Model 3 スタンダードレンジプラス
Model 3 ロングレンジ
Model 3 パフォーマンス
その他
お車の購入時期をお知らせ下さい。（例：○年○月○日、○年○月中旬、等）
購入時期
設置場所のロケーション
戸建に併設の駐車場
戸建に併設の駐車場（屋根付き、カーポート等）
ガレージ
家屋と一体型のインナーガレージ
その他
移設希望の場合は、移設先の場所のロケーション
戸建に併設の駐車場
戸建に併設の駐車場（屋根付き、カーポート等）
ガレージ
家屋と一体型のインナーガレージ
その他
現在ご契約の電力会社
中部電力
東京電力
関西電力
東北電力
北陸電力
九州電力
中国電力
四国電力
北海道電力
沖縄電力
その他新電力
ご契約の電力会社が新電力の場合は、会社名をお知らせ下さい。（例：東邦ガス、あしたでんき、Looopでんき、等）
契約の新電力の会社名
現在ご契約の電力
従量電灯B 30A
従量電灯B 40A
従量電灯B 50A
従量電灯B 60A
従量電灯C 6kva
従量電灯C 7kva
従量電灯C 8kva
従量電灯C 9kva
従量電灯C 10kva
従量電灯C 11kva
従量電灯C 12kva
従量電灯C 13kva
従量電灯C 14kva
従量電灯C 15kva
従量電灯C 15kva以上
その他（下部の備考にご記載下さい。）
電気契約のプラン名が上記で選択した名称と異なる場合はお知らせ下さい。（例：Eライフプラン、とくとくプラン、等）
契約プラン名
現在ご使用のウォールコネクターの長さ
ショート（約2.6m）
ロング（約7.4m）
現地調査の可能なスケジュールをお伺いいたします。尚、午前中は９：００〜１３：００、午後は１３：００〜１７：００となります。
現地調査可能なスケジュール（複数選択可能）
平日（午前）
平日（午後）
土日祝（午前）
土日祝（午後）
いつでも
下記に現地調査可能な直近の日程をお知らせ下さい。特段の希望が無い場合は、未記入で結構です。希望が無い場合は、最短のスケジュールにてご連絡差し上げます。
直近で現地調査可能な日付（第１候補）
直近で現地調査可能な日付（第２候補）
※ご希望に沿えない場合もございますが、ご容赦下さい。その際は、改めて日程調整させていただきます。
現地調査・工事時に弊社の車両を停められる駐車場やスペースをお借り出来ますでしょうか？
駐車場利用可能
スペース有り
不可（近隣のパーキング等を利用）
その他（下部の備考にご記載下さい。）
備考
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